הגדרת חום במהלך לידה:

• חום מעל 39.0 מעלות במדידה יחידה.
• בנשים עם אפידורל: חום מעל 38.0 מעלות בשתי מדידות נפרדות בהפרש של 30 דקות.
• בנשים ללא אפידורל: חום מעל 38.0 מעלות במדידה יחידה בהיעדר חימום יתר.
• יש למדוד חום P.O ולתעד את המדידות במעקב הסיעודי (מדידת חום P.R – לשיקול הרופא) – אין מניעה ממתן אנטיפירטיקה.

 

בירור נדרש

• אנמנזה מלאה – בירור מקור אפשרי לחום תוך התייחסות לגורמי סיכון למחלת חום במהלך הלידה:
  • לידה ממושכת ( עפ"י הגדרות של עקומת פרידמן)
  • ירידת מים ממושכת – מעל 18 שעות.
• בדיקה גופנית מלאה וסימנים חיוניים
• חיפוש ממצאים שיעידו על מקור החום:
  • זיהומי – מקור מיילדותי / לא מיילדותי (אורינרי, רספירטורי – שפעת בעונה)
  • לא זיהומי – אפידורל שימוש בפירוגנים ( כגון PG להשראת לידה)
• בדיקות מעבדה – יש לשלוח בכל מטופלת שעונה על ההגדרה של חום (גם במידה ולא תטופל אנטיביוטית):
  • בדיקות דם כולל ס"ד מלאה, כימיה כולל תפקודי כליה
  • תרביות – דם, שתן, לוע, לדן,  משטח אף לוירוסים (בעונת השפעת)
  • תרביות מהשלייה לאחר לידה + שלייה לפתולוגיה בשאלה של תמונה זיהומית

 

TRIPLE I – Intrauterine Inflammation, Infection or both

• Suspected TRIPLE I – חום אימהי מתועד ובנוסף אחד מהבאים:
  • טכיקרדיה עוברית
  • עלייה בלויקוציטים 15,000 (ללא צלסטון)
  • הפרשה פורולנטית מצוואר הרחם
• Confirmed TRIPLE I – כל הנ"ל ובנוסף:
  • דיקור מי שפיר:
    • צביעת גרם חיובית
    • גלוקוז נמוך
    • תרבית חיובית
  • ממצאים היסטופתולוגיים עם עדות לזיהום או דלקת או שניהם בשליה, קרומים או כלי דם טבוריים (Funisitis)
• Clinical Suspicion – במידה ולרופא המטפל בחדר לידה יש חשד קליני לכוריואמניוניטיס (גורמי סיכון: "ריח רע") יש לקחת תרביות כמפורט בבירור הנדרש (ראה לעיל) ולהתחיל טיפול אנטיביוטי.
• Isolated Maternal Fever – עומד בהגדרה של חום במהלך לידה, אך ללא מקור מכוון ושאינו עומד בהגדרה של Suspected TRIPLE I.

 

קווים מנחים לטיפול:

• יש להתחיל טיפול אנטיביוטי (לאחר השלמת הבירור הנדרש) במקרים הבאים:
  • חום מעל 39 מעלות (גם ללא סימנים נוספים)
  • ב-Suspected TRIPLE I או ב-Confirmed TRIPLE I
  • בחשד קליני (Clinical Suspicion)
• במקרים בהם למטופלת יש חום בלידה בין 38.0-38.9 וסטטוס GBS אינו ידוע – יש להתחיל טיפול פרופילקטי ל-GBS (ראה מטה).
• במידה ומדובר ב-Isolated Maternal Fever, חום בין 38.0-38.9 ובהינתן סטטוס GBS שלילי – יש להשלים תרביות כמפורט בבירור הנדרש, וניתן להמשיך מעקב בלבד.

 

במטופלת עם חום בלידה רגילה יש להתחיל טיפול בתכשירים הבאים:

• I.V Ampicillin 2g every 6 hours

וגם

•  I.V Gentamicin 320 mg every 24 hours

 

לנשים עם רגישות לפניצילין יש לתת (בין אם בלידה וגינלית או בלידה בניתוח):

• I.V Clindamycin 900 mg every 8 hours

וגם

• I.V Gentamicin 320 mg every 24 hours

 

במידה והמטופלת זקוקה לניתוח קיסרי יש להוסיף כיסוי לחיידקים אנאירוביים:

• I.V Flagyl 500 mg x 3 /day

שימו לב!

במידה וחלפה שעה מאז הטיפול האנטיביוטי האחרון – יש לתת טיפול מונע ב-Cefazolin כמקובל לפני ניתוח קיסרי (ראה מטה) וזאת על מנת להגיע לריכוז מיטבי של האנטיביוטיקה ברקמה בזמן החתך הניתוחי ולהוסיף כיסוי לחיידקי עור.

 

משך הטיפול התרופתי יקבע בהתאם למצבה הקליני של האישה.

• לאחר לידה וגינלית – ניתן להפסיק את הטיפול האנטיביוטי.
• לאחר לידה בניתוח קיסרי באישה עם חום בלידה – יש להמשיך טיפול ב- Ampicillin+Gentamicin+Flagyl למשך 24 שעות לאחר הלידה.
• במידה והמטופלת ממשיכה עם חום לאחר הלידה (לפי הגדרת החום הנ"ל) או מציגה סימנים קליניים של זיהום – יש להמשיך את הטיפול האנטיביוטי ולהשלים ייעוץ זיהומולוג.

 

שימו לב! יש לדווח בכתב (דף צהוב) לרופא ילדים על כל התחלת טיפול אנטיביוטי בלידה וגם בעליית חום מבודדת.

 

• לפני ניתוח קיסרי יש לתת מנה חד פעמית של I.V Cefazolin 2g
• במטופלת השוקלת מעל 120 ק"ג, יש להעלות את המינון של Cefazolin ל-3 גרם.
• בנשים עם אלרגיה מסכנת חיים לפנצילין / צפלוספורינים (אנפילקסיס/אורטיקריה) יש לתת מנה חד פעמית:
  • I.V Clindamycin 900 mg AND I.V Gentamicin 320 mg
• את המנה יש לתת חצי שעה עד שעה לפני הניתוח.
• בניתוח דחוף – יש לתת את הטיפול האנטיביוטי מוקדם ככל האפשר לפני תחילת הניתוח
• יש לתת טיפול מונע גם אם המטופלת טופלה אנטיביוטית טרם הניתוח (במידה וחלפה מעל שעה מהטיפול האנטיביוטי האחרון) – זאת על מנת להגיע לריכוז מיטבי של האנטיביוטיקה ברקמה בזמן החתך הניתוחי.

 

1. סקירה ידנית של חלל הרחם – יש לתת מנה בודדת של אנטיביוטיקה מניעתית כמו לפני ניתוח קיסרי.
2. רחצה מהירה בניתוח בהול – אנטיביוטיקה מניעתית כמקובל לפני הניתוח מהר ככל האפשר, ואין צורך בהמשך טיפול אנטיביוטי לאחר הניתוח.
3. דחיפה מלמטה במהלך הניתוח – אין צורך בהמשך טיפול אנטיביוטי לאחר הניתוח.
4. תפירת קרע דרגה 3-4 –מתן אנטיביוטיקה מניעתית בלבד לפני התפירה (נייר עמדה 34 של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה – "קרע מיילדותי של שרירי סוגר פי הטבעת דרגה 3-4")

 

אוכלוסיית המטופלות המתאימות למתן אנטיביוטיקה מניעתית במהלך לידה נרתיקית:

• נשים עם תרביות וגינלית/רקטלית חיוביות במהלך חמשת השבועות שטרם הלידה.
• נשים להן יילוד שחלה בעבר ב-GBS ספסיס.
• נשים עם בקטריאוריה עם GBS בהריון הנוכחי בכל שלב.

בנשים שהסטטוס שלהן אינו ידוע, ואינן עומדות בקריטריונים לעיל, ההחלטה על הצורך בטיפול תינתן על פי גורמי סיכון הבאים:

• לידה מוקדמת או ירידת מים מוקדמת (לפני שבוע 37 מלא):
  • יש לקחת תרבית רקטו-וגינלית ל-GBS בזמן האבחנה (ההגעה למיון)
  • מתן אנטיביוטיקה תוך ורידית ל-48 שעות לפחות אם לא מתפתחת לידה ועד קבלת תשובת תרבית:
    • אם GBS חיובי – רק בזמן לידה פעילה יש לתת טיפול אנטיביוטי.
    • אם GBS שלילי – ניתן להפסיק את האנטיביוטיקה ואין צורך במתן נוסף בלידה.
• פקיעת קרומים במועד מעל 18 שעות.
• פקיעת קרומים בין שבוע 34-37, בהתאם לנוהל ירידת מים מוקדמת.

 

הטיפול המומלץ:

I.V Penicillin G 5×10⁶ units – מנת העמסה

לאחר מכן כל 4 שעות עד הלידה – I.V Penicillin G 2.5×10⁶ units

 

באם קיימת רגישות לפניצילין:

• ב- LOW RISK לאנפילקסיס (כגון פריח המקולו-פופולרית ללא אורטיקריה או pruritus) יש לתת:
  • I.V Cefazolin 2g – מנת העמסה
  • לאחר מכן כל 8 שעות עד הלידה – I.V Cefazolin 1g
• ב- HIGH RISK לאנפילקסיס (כגון: אנגיואדמה/מצוקה נשימתית/אורטיקריה, בייחוד אם הסימפטומים האלו התרחשו בתוך 30 דקות ממתן התרופה) יש לתת את הטיפול בהתאם לרגישות החיידק:
  • אם הזן רגיש יש לתת I.V Clindamycin 900 mg – כל 8 שעות עד הלידה
  • אם קיימת עמידות של החיידק לקלינדמיצין/אריתרומיצין או אם בדיקת הרגישות אינה זמינה יש לתת (במטופלות עם תפקוד כלייתי תקין) I.V Vancomycin^* 1g – כל 12 שעות עד הלידה

*עירוי תוך ורידי: לפחות 120 דקות בריכוז מקסימלי של 1000gr/200ml , INFUSION in either 0.9% Sodium Chloride or 5% Glucose

הגדרת חום לאחר לידה:

• חום מעל 39.0 מעלות במדידה יחידה.
• חום בין 38.0-38.9 מעלות בשתי מדידות נפרדות בהפרש של 30 דקות.
• יש למדוד חום P.O ולתעד את המדידות במעקב הסיעודי (מדידת חום P.R – לשיקול הרופא) – אין מניעה ממתן אנטיפירטיקה.

 

בירור נדרש

• אנמנזה מלאה – בירור מקור אפשרי לחום תוך התייחסות לגורמי סיכון למחלת חום במשכב הלידה וחיפוש ממצאים שיעידו על מקור לחום:
  • לידה וגינאלית– אנדומטריטיס אינו שכיח.
    • יש לחפש מקור אחר לעליית חום: אורינרי, רספירטורי, שפעת (בעונה), או מחוללים מיוחדים כמו GAS (Group A Streptococcus)
  • ניתוח קיסרי– אנדומטריטיס (רגישות בבדיקה מעל הרחם, לוכיה עם ריח רע) / זיהום בפצע ניתוחי (נפיחות, אודם, הפרשה מאזור הצלקת, פתיחת תפרים)
• בדיקה גופנית מלאה כולל לב, ריאות, שדיים, לוע, בטן, נרתיק וסימנים חיוניים
• בדיקות דם כולל ס"ד מלאה, כימיה כולל תפקודי כליה
• סטיק שתן
• תרביות – דם, שתן, לוע, לדן, צלקת ניתוחית (במידה וקיימת), משטח אף לוירוסים (בעונה)
• הדמיה- צילום חזה (לשיקול הרופא המטפל)

 

קווים מנחים לטיפול

• יש להתחיל טיפול אנטיביוטי לכל אישה העונה להגדרה של חום לאחר לידה.
• שימו לב! עקב שימוש ממושך במשככי כאבים לא כל הנשים יפתחו חום, ולכן יש להיות ערניים ולשקול בירור וטיפול אנטיביוטי גם בחשד קליני לזיהום הבא לידי ביטוי בכאבי בטן עזים, צריכה מוגברת של משככי כאבים, ירידת ל"ד, טאכיקרדיה וזאת בהיעדר חום.

• משך הטיפול התרופתי נקבע בהתאם למצבה הקליני של האישה.
• יש להמשיך בטיפול אנטיביוטי I.V עד 24 שעות לאחר ירידת החום ורזולוציה של הסימנים הקליניים של זיהום במידה והיו – לאחר מכן אין צורך בהמשך טיפול אנטיביוטי פומי בהיעדר בקטרמיה או מקור זיהום שאינו רחמי.
• בכל מקרה של בקטרמיה מומלץ להיוועץ עם היחידה למחלות זיהומיות עם הגעתה של התשובה הראשונית של צביעת גרם.
• במקרי בקטרמיה יש לדווח לתינוקייה/פגיה.

 

הטיפול המומלץ באישה ללא מקור מכוון אחר לחום – (הנחת עבודה של Postpartum Endometritis):

• I.V Augmentin 1 g x3 /day

בנשים עם אלרגיה משמעותית לפנצילין יש לתת:

• I.V Gentamicin 320 mg x 1 /day (יש לברר תפקודי כליות בטרם מתן התרופה)

וגם

• I.V Clindamycin 900 mg x 3 /day

 

כישלון טיפולי מוגדר כחוסר שיפור קליני במצבה של החולה לאחר 48 שעות טיפול.

בעת כישלון טיפולי יש לנקוט בצעדים הבאים:

• יש לבצע הערכה מלאה מחדש הכוללת בדיקה פיזיקאלית, מעבדה והדמיה – צילום חזה אם לא בוצע ולשקול הדמיית בטן באישה לאחר ניתוח קיסרי.
• יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות לגבי המשך הטיפול.
• יש לברר תשובות של התרביות שנלקחו – שינוי הטיפול ייעשה על פי רגישות החיידק.